定期メンテナンスに通っていても、詰め物の下に大きな虫歯が見つかることがある理由

福山市神辺町にありますおきとう歯科クリニック院長の沖藤泰隆（顎咬合学会認定医）です。

概要

「ずっと定期的に通っていたのに、どうして今になって、こんなに大きな虫歯が？」。メンテナンス中の患者さんから、ときどきこう聞かれます。もっともな疑問です。今回はこの疑問に、研究データを使って正面からお答えします。

結論から言うと、古い詰め物（コンポジットレジン、以下CR）や金属の詰め物（メタルインレー）の下で進む虫歯は、目でもレントゲンでも見つかりにくく、痛みも出にくいという性質を持っています。見つかったときにはすでに大きい、という現象は、誰かの怠慢というより、修復物というものの避けられない性質から起こります。

後半では、やり替えるときに同じことを繰り返さないための治し方として、当院が自費のダイレクトボンディングをお勧めしている理由もお話しします。昔治療した歯がたくさんある方、メンテナンス中に虫歯を指摘されて戸惑った方に読んでいただきたい内容です。

要点

• 修復物の縁や下にできる虫歯（二次う蝕）は、目視でもレントゲンでも見つかる確率が5〜6割程度にとどまります。金属はレントゲンを通さないため、金属と重なる位置の虫歯は影に隠れます。
• 型取りをして外で作る修復物は、どんなに精密でも髪の毛1本分ほどの隙間がゼロにはなりません。接着剤やセメントは年単位で劣化し、隙間は時間とともに広がります。
• 奥歯の白い詰め物（CR）は噛む力で縁から崩れ、その溝が虫歯の入り口になります。詰め物は使った年数が長いほど二次う蝕のリスクが上がり、しかも痛みは出にくいものです。
• 定期的なレントゲンで「見えない場所」を減らすこと、そしてやり替えるときは、型取りの隙間とセメント層がなく、強度と接着の質を高められる自費のダイレクトボンディングを検討することが、現実的な対策です。

情報源

本記事は、当院の臨床的な考え方と、下記の公開文献をもとに構成しています。

詰め物の下の虫歯は「壁の中の雨漏り」

一度治療した歯が、再び虫歯になることがあります。詰め物や被せ物と歯の境目から始まる虫歯で、専門的には二次う蝕（にじうしょく）と呼びます。

これは珍しい現象ではありません。一般の歯科医院で9,805個の修復物をやり替えた理由を調べた調査では、材料の種類にかかわらず、やり替え理由の第1位が二次う蝕でした（Mjörら、2000年）。ノルウェーの調査では、CRがだめになった理由の73.9%が二次う蝕です（Kopperudら、2012年）。日本でも、レジン・アマルガム・インレーの再治療は二次う蝕によるものが多いと報告されています（森田ら、1995年）。

厄介なのは、その虫歯ができる場所です。450名の患者さんの4,036個の修復物を調べた研究では、二次う蝕は歯と歯の間の、歯ぐき側の縁に集中していました（Nedeljkovicら、2020年）。つまり、鏡でも直接見えず、器具も届きにくい場所です。しかも虫歯は詰め物の表面ではなく、詰め物と歯の境目から内側へ、詰め物の下に潜り込むように進みます。家にたとえるなら、外壁はきれいなのに、壁の中で雨漏りが進んでいるような状態です。

なぜレントゲンでも見つからないのか

「レントゲンを撮っているのだから、分かるはずでは」と思われるかもしれません。ところが、二次う蝕に関しては、レントゲンは万能ではありません。

二次う蝕を見つける方法の精度を調べた23の研究をまとめた分析では、目視・レントゲン・レーザー機器のいずれも、実際にある虫歯を見つけられる割合（感度）は0.50〜0.59でした（Brouwerら、2016年）。言い換えると、詰め物の下に本当にある虫歯のうち、4〜5割は検査をすり抜けます。

金属の詰め物では、さらに事情が悪くなります。金属はレントゲンをほとんど通さないため、写真の上では真っ白な塊として写り、金属と重なる位置にある虫歯はその白い影に隠れてしまいます。写るのは、虫歯が金属の輪郭からはみ出すほど大きくなった部分だけです。金属の詰め物が入った歯を実際に切って確かめた実験では、レントゲンで「虫歯なし」と判定された大臼歯のうち、本当に虫歯がなかったのは58%にすぎませんでした（Rudolphyら、1997年）。残りの4割には、レントゲンに写らない虫歯が隠れていたのです。

当院で「金属の下は、よほど大きな虫歯でないとレントゲンに写りません」とご説明するのは、このためです。金属の内部は、外して開けてみるまで誰にも見えません。

白い詰め物（CR）は金属ほど強い影は作りませんが、こちらには別の問題があります。CRの写り方は材料によって差があり、歯の色と紛らわしい写り方をする材料では、詰め物と虫歯の区別がつきにくくなります（Espelidら、1991年）。

では目視ならどうか。詰め物の縁の着色や小さな段差は、多くの方が気にされる部分です。しかし、113本の歯の197か所を調べた研究では、縁の着色や段差といった見た目の特徴は、その下の象牙質が柔らかくなっているかどうかを予測できませんでした（Kidd & Beighton、1996年）。見た目がきれいでも下に虫歯があることがあり、逆に着色があっても中は健全なことがある、ということです。

「精密に作る」ことには限界がある

メタルインレーやセラミックの詰め物は、歯を削って型を取り、模型の上で技工士が作り、後日お口の中にセメントで着ける「間接法」で作ります。型取り、模型、ワックス、鋳造や削り出し、装着。工程が多い分、それぞれの段階でわずかな誤差が積み重なり、歯と修復物の間の隙間をゼロにすることはできません。

この隙間について、歯科では古くから「120マイクロメートル以内なら臨床的に許容できる」という目安が使われてきました（McLean & von Fraunhofer、1971年）。1マイクロメートルは1ミリの千分の1ですから、120マイクロメートルは髪の毛1本分より少し太い程度です。最新のコンピューター設計（CAD/CAM）で作ったインレーでも、実測した縁の隙間は80〜134マイクロメートルでした（Taha & Hafez、2023年）。技術は進歩しましたが、隙間そのものはなくなっていません。

この隙間を埋めているのがセメントや接着剤です。ここが、時間とともに弱る部分です。隙間が150マイクロメートルになるとセメントの溶け出しが明らかに増えるという実験があり（Jacobs & Windeler、1991年）、毎日の噛む力や熱い・冷たいの繰り返しで隙間が広がるほど、セメントは早く失われていきます。虫歯の細菌の大きさは約1マイクロメートル。髪の毛1本分の隙間は、細菌にとっては100列で並んで通れる大通りです。

接着で歯と一体化させるCRは、この隙間を接着剤で埋めることができる優れた方法です。ただし、その接着も口の中では年単位で劣化し、境目から細菌が入り込むようになることは、以前の記事「白い詰め物をした歯が、数年後に突然神経が死んでいますと言われる理由」でお話ししたとおりです。直接法にも間接法にも、それぞれの限界があります。

奥歯の白い詰め物は、噛む力で少しずつ崩れていく

ここまでは主に金属の詰め物の話をしてきましたが、白い詰め物（CR）には、CRならではの弱点があります。強度です。

奥歯には、食事のたびに体重に近い力がかかります。金属はこの力に耐える強さを持っていますが、CRは樹脂にセラミックの粒子を混ぜた材料で、金属ほどの強度と耐摩耗性はありません（Ferracane、2011年）。年数が経つと、噛み合わせの面がすり減り、詰め物の縁が少しずつ欠けていきます。歯ぎしりや食いしばりの強い方では、この崩れ方が早くなります。奥歯のCRを10〜18年追跡した研究では、噛む力のリスクが高い患者さんの失敗の主な理由は破折でした（van de Sandeら、2013年）。

問題は、崩れた縁が虫歯の入り口になることです。縁が欠けて広い溝ができると、そこに歯垢がたまり、歯ブラシでは落とせなくなります。詰め物の縁を調べた研究では、幅0.4ミリを超える広い溝の下では、細菌の数も虫歯菌の数も明らかに多くなっていました（Kiddら、1995年）。小さな段差は虫歯を予測しませんが、広く崩れた縁は別だということです。

実際、奥歯のCRは金属の詰め物より寿命が短い傾向があり、年間失敗率はCRが2.9%、金属（アマルガム）が1.6%でした（Kopperudら、2012年）。二次う蝕の頻度も、CRのほうが高いと報告されています（Nedeljkovicら、2020年）。強度で劣る材料を、いちばん力のかかる場所に使うのですから、これは避けられない面があります。

ただし、ここには大きな「ただし」があります。同じCRでも、材料の選び方と入れ方の質によって、寿命は大きく変わるのです。この点は、記事の後半でお話しします。

痛くないから、気づかない

「そんなに進んでいたなら、痛みで気づくのでは」と思われるでしょう。ところが、二次う蝕はほとんどの場合、痛みを出しません。

理由は二つあります。一つは、象牙質の中をゆっくり進む虫歯は、神経を刺激するような急な変化を起こしにくいこと。もう一つは、以前治療した歯では神経がすでに刺激に慣れていたり、神経の部屋が狭くなっていたりして、反応が鈍くなっていることです。ミシガン大学で2,202本の歯の記録を調べた研究では、神経が死ぬまでの間に痛みを一度も経験しなかった歯が約40%ありました（Michaelson & Holland、2002年）。痛みは、虫歯の進み具合を教えてくれる信頼できる警報ではないのです。

「見えない・写らない・痛くない」。この三つが重なるので、二次う蝕は見つかったときにはすでに大きくなっていることが多いのです。

古い詰め物ほど、リスクは高くなる

修復物には寿命があります。日本の調査では、レジンの平均使用年数は5.2年、インレーは5.4年、鋳造冠は7.1年でした（森田ら、1995年）。イギリスで50万件を超える修復物を追跡した調査では、比較的長持ちする小さな金属の詰め物でも、10年後にやり替えなしで残っていたのは58%でした（Burke & Lucarotti、2009年）。

年数が経つほど、失敗の起こる速さも上がります。奥歯のCRを5年以上追跡した12の研究をまとめた分析では、1年あたりの失敗率は5年時点で1.8%、10年時点では2.4%と、時間とともに上昇していました（Opdamら、2014年）。そして長期になるほど、失敗の主な理由は二次う蝕と破折になります（Demarcoら、2012年）。

これは、10年、20年前に入れた詰め物が悪いという話ではありません。むしろ逆で、それだけ長く働いてくれた詰め物は、よく持ったほうなのです。ただ、古い修復物の下は「もう何も起きていない」と考えるより、「何か起きていても不思議ではない」と考えるほうが、実態に合っています。

では、メンテナンスは意味がないのか

ここまで読むと、そう思われるかもしれません。しかし、答えははっきりしています。意味は大いにあります。ただし、その意味を正しく知っておく必要があります。

定期メンテナンスは、歯周病の進行を抑え、新しい虫歯を防ぎ、そして「見えない場所」をできるだけ減らすための仕組みです。二次う蝕を完全に防ぐことは、どの歯科医院にもできません。できるのは、レントゲンを定期的に撮って写る範囲の異変を早く捉えること、疑わしい古い修復物を計画的に点検すること、そして見つかったときに、できるだけ小さいうちに手を打つことです。

定期的にレントゲンを撮っていれば、金属の輪郭からはみ出した瞬間の虫歯を捉えられる可能性が高くなります。「大きな虫歯が見つかった」と感じられたその虫歯も、もし通っていなければ、神経を取る段階や抜歯の段階まで進んでから見つかっていたかもしれません。

当院では、古い金属の詰め物がある歯については「金属の下は見えない」という前提でご説明し、レントゲンで縁の状態を追いながら、外して中を確かめるべきタイミングを一緒に考えるようにしています。すべての古い詰め物をすぐにやり替える必要はありません。しかし、見えない前提で見守る、という姿勢は必要です。

やり替えるとき、どう治すのがよいのか

古い詰め物をやり替えるとき、選択肢は大きく三つあります。保険の白い詰め物、型取りをして作るインレー（金属やセラミック）、そして自費のダイレクトボンディングです。当院が、条件の合う歯には自費のダイレクトボンディングをお勧めしている理由をお話しします。

ダイレクトボンディングとは、型取りをせず、その場で歯に直接、高強度のCRを接着して形を作る治療です。保険のCRと同じ「白い詰め物」の仲間ですが、中身は大きく違います。

一つめは、隙間の問題です。型取りをするインレーには、先ほどお話しした髪の毛1本分の隙間とセメントの層が必ず残り、縁には段差ができます。ダイレクトボンディングは歯に直接接着するため、この型取りの誤差とセメント層が、そもそも存在しません。削る量も、虫歯の部分だけに最小限にとどめられます。

二つめは、強度の問題です。奥歯用の高強度な材料を選び、噛み合わせの面の形を一つひとつ作り込んで研磨することで、噛む力で縁が崩れにくくなります。59の臨床研究をまとめた分析では、質の高い材料を選び、エナメル質をきちんと処理し、ラバーダムをかけて入れたCRは、金属の詰め物と変わらない寿命だったと報告されています（Heintze & Rousson、2012年）。

三つめは、接着の質です。接着は、唾液や呼気の湿気がわずかに入るだけで弱くなります。ラバーダムというゴムのシートで歯を隔離し、乾いた状態で時間をかけて接着することで、境目から細菌が入る余地を最小にできます。同じ分析では、ラバーダムをかけて入れた修復物は破折による作り直しが明らかに少なく、寿命も長くなっていました。なお、ラバーダムの効果については、確実性の高い研究がまだ少ないという指摘もあります（Miaoら、2021年）。それでも当院では、接着の条件を整える手間を惜しまないことが、隙間を減らす最も確実な方法だと考えています。

そして、修復物の寿命は歯科医院ごとに大きく違うことも分かっています。オランダの24医院で36万個の修復物を調べた研究では、年間失敗率は医院によって2.3%から7.9%まで、3倍以上の開きがありました（Laskeら、2016年）。材料だけでなく、入れる環境と時間が結果を分けるということです。保険診療では、使える材料と一回にかけられる時間に制約があります。自費のダイレクトボンディングは、その制約を外して、隙間・強度・接着の三つを最大限に高めるための治療です。

もちろん、万能ではありません。虫歯が神経に達していて神経を取ることが避けられない歯や、歯の大部分が失われた歯には、被せ物など別の方法が適しています。また、自費のダイレクトボンディングであっても人工物である以上、長い年月では欠けや着色が起こりえますし、定期的なメンテナンスは変わらず必要です。当院では、レントゲンと診察でその歯の状態を確認したうえで、保険の治療も含めた選択肢を並べてご説明しています。

メリットとデメリット

やり替えの際に自費のダイレクトボンディングを選ぶことについて整理します。

メリット

• 型取りの誤差とセメント層、縁の段差がなく、隙間から始まる二次う蝕のリスクを抑えやすくなります。
• 削る量を虫歯の部分だけに最小限にとどめられ、多くの場合は一回の来院で治療が終わります。
• 奥歯用の高強度な材料と噛み合わせの面の作り込みにより、噛む力による縁の崩れに強くなります。
• 金属を使わないため見た目が自然で、レントゲンでも金属のように強い影を作りません。

デメリット・注意点

• 保険適用外の自由診療です。費用は歯の状態と大きさによって異なりますので、診察時にご案内します。
• 神経を取ることが避けられない歯や、歯の大部分が失われた歯には適応がなく、被せ物など別の方法をご提案します。
• 人工物である以上、長い年月では欠け・摩耗・着色が起こりえます。強い歯ぎしりや食いしばりのある方には、夜間のマウスピース（ナイトガード）の併用をお勧めすることがあります。
• 術者の技術と時間に依存する治療のため、一回の治療時間は保険の詰め物より長くなります。治療後も定期的なメンテナンスとレントゲンでの確認は必要です。

まとめ

長年メンテナンスに通っていても、詰め物の下に大きな虫歯が見つかることがあるのは、二次う蝕が「見えにくく、写りにくく、痛みが出にくい」という三つの性質を持つからです。型取りで作る修復物には避けられない隙間があり、セメントや接着剤は年単位で劣化し、古い修復物ほどリスクは高くなります。これは、修復物というものの性質であって、メンテナンスの失敗ではありません。

ですから、メンテナンスの役割は「虫歯をゼロにすること」ではなく、「見つかるときに、できるだけ小さく見つけること」です。そして見つかったときは、隙間とセメント層のない、強度と接着の質を高めた治し方を選ぶことで、同じことを繰り返す確率を下げられます。

10年以上前に入れた詰め物や金属がある方は、次の検診のときに「この歯の下は大丈夫でしょうか」と、ぜひ一言お尋ねください。やり替えが必要になったときには、自費のダイレクトボンディングという選択肢も含めて、その歯に合った治し方を一緒に考えましょう。

参考文献

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    幅0.4ミリを超える広い溝の下で細菌と虫歯菌が明らかに増えていたという記述の根拠です。
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    修復物の年間失敗率が医院によって2.3%から7.9%まで開いていたという記述の出典です。

本記事は学術論文をもとにした一般的な情報提供を目的としています。個々の歯や修復物の状態は大きく異なりますので、ご自身の歯については診察のうえでご相談ください。